Медтехника «Норма»
Интернет-магазин медицинской техники

Контроль гликемии как основа лечения диабета

"Контроль гликемии как основа лечения сахарного диабета и его осложнений"

Науменко В.Г., канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии КМАПО им.П.Л.Шупика

Сахарный диабет - хроническое заболевание с непрерывно прогрессирующим течением, имеющее устойчивую тенденцию ко все более широкому распространению. В 1995 году в мире было зарегистрировано около 135 миллионов больных диабетом и по прогнозам ВОЗ к 2015 году их количество может возрасти до 300 миллионов. По сути, речь идет об эпидемии сахарного диабета.

Однако, проблема сахарного диабета заключается не только в непрерывном росте количества больных, что само по себе является огромной социальной нагрузкой для любого общества, не зависимо от ступени его развития, но в основном в его последствиях в виде острых и хронических осложнений, являющихся основной причиной инвалидности и смерти среди людей страдающих данным заболеванием. Общеизвестно, что сердечно-сосудистая патология одна из ведущих причин смерти во всем мире. Однако, если сопоставить уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей не страдающих сахарным диабетом и среди больных сахарным диабетом, то у последних он в несколько раз выше.

Считается доказанным, что хронические осложнения диабета являются следствием постоянно повышенного уровня глюкозы в крови и, как показали Tominaga M. и соавт., риск развития макрососудистых поражений существенно возрастает уже на стадии предиабета. Значимость гипергликемии как основного фактора риска возникновения и прогрессирования диабетических осложнений была достаточно наглядно подтверждена в исследованиях DCCT и UKPDS. Столь высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии среди больных сахарным диабетом обусловлена еще и тем, что нарушение углеводного обмена у них зачастую способствует развитию других метаболических нарушений, являющихся общепризнанными факторами риска сердечно-сосудистых поражений, таких как гиперлипидемия, гипертония, нарушения со стороны свертывающей системы крови, системы фибринолиза. Сочетание этих факторов в 2-4 раза увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых поражений у больных диабетом. 12-летнее наблюдение за пациентами страдающими диабетом 2 типа, проведенное в процессе реализации программы MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), подтвердило более высокую частоту сердечно-сосудистой патологии среди больных диабетом по сравнению с теми, кто данным заболеванием не страдает. Причем среди мужчин, страдающих сахарным диабетом, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2-3 раза, а среди женщин - в 5 раз. Это говорит о том, что на фоне диабета полностью стираются половые различия в частоте возникновения сердечно-сосудистой патологии, характерные для общей популяции. Анализ результатов полученных в ходе исследования WESDR (The Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy) показал, что при повышении уровня гликозилированного гемоглобина на 1% по отношению к исходному уровню на 50% увеличивается частота ретинопатии, на 20% - частота случаев протеинурии, на 10% увеличивется летальность от ишемической болезни сердца.

Гипергликемия у больных сахарным диабетом возникает как следствие абсолютной недостаточности инсулина, в случае развития диабета 1 типа, или в результате развития тканевой резистентности к инсулину и нарушения физиоло-гических механизмов регуляции его секреции, как это наблюдается у больных диабетом 2 типа. Доказано, что уже на ранней стадии развития диабета даже незначительное повышение резистентности тканей к инсулину, в частности в печени, ведет к развитию гипергликемии после приема пищи, так называемой постпрандиальной гипергликемии. Метаанализ результатов 20 проспективных исследований, проведенных на большом клиническом материале (под наблюдением находились 95 000 человек на протяжении 12,4 лет) показал, что существует отчетливая взаимосвязь между уровнем глюкозы натощак, уровнем постпрандиальной гликемии и риском развития сердечно- сосудистой патоло-гии. Согласно результатам этого анализа уровень глюкозы натощак равный 6,1 ммоль/л увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистой патологии в 1,33 раза, а при уровне постпрандиальной гликемии равной 7,8 ммоль/л этот риск увеличивается в 1,58 раза. Сопоставляя влияние уровня гликемии натотощак, определяемого согласно критериям ADA (American Diabetic Association) и уровня гликемии через 2 часа после нагрузки, определяемого согласно критериям ВОЗ, исследователи пришли к выводу, что высокая концен-трация глюкозы через 2 часа после приема пищи как правило ассоциируется с повышенным уровнем смертности не зависимо от показателей гликемии нато-щак. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных диабетом 2 типа за период наблюдения 3,5 года увеличивается в 4,3 раза, если средний уровень гликозилированного гемоглобина превышает 7% по сравнению с теми, у кого данный показатель ниже 7%. Сопоставляя влияние постпрандиальной гипергликемии, как самостоятельного фактора риска, на уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии исследователи пришли к выводу, что по своей значимости, как фактор риска, постпрандиальная гипергликемия сопоставима с такими общепризнанными факторами риска как гипертриглицеридемия и гипертония. Установлено, что даже развитие безсимптомной гипергликемии после приема пищи достоверно увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца. Это дало право отдельным исследователям утверждать, что кратковременные, но повторяющиеся эпизоды повышения уровня глюкозы крови после приема пищи являются более значимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии, чем гипергликемия натощак.

По современным представлениям патогенез хронических осложнений сахарного диабета рассматривается с позиций теории глюкозотоксичности, согласно которой хронически повышенный уровень глюкозы крови является ведущим фактором, инициирующим многообразные биохимические и структурные изме-нения в клетках и тканях. Следуя положениям данной теории можно выделить 3 ведущих патогенетических механизма:

I   Активация альтернативного пути обмена глюкозы через повышение активности альдозоредуктазы, что ведет к избыточному накоплению сорбитола внутри клеток и нарушению их функции.

II   Повышение активности процессов неэнзиматического гликирования белков, липопротеинов, ведущее к нарушению функции клеточных и базальных мембран, изменению функциональной активности компонентов сосудистой стенки, в первую очередь клеток эндотелия, что нарушает их нормальные взаимоотношения с клетками крови, способствуя развитию гиперкоагуляционного синдрома, извращает механизмы регуляции сосудистого тонуса, способствуя развитию сосудистой патологии.

III   Активация протеинкиназы - С (ПК-С), в следствие чего нарушается функция клеток как сосудистой стенки так и других тканей.

Из перечисленных факторов риска неэнзиматическое гликирование и внутриклеточное накопление сорбитола являются прямым следствием длительно существующей гипергликемии, в то время как активность ПК-С может существенно изменяться даже при возникновении кратковременных, преходящих эпизодов гипергликемии, как это имеет место в начальной фазе развития сахарного диабета, клинически проявляющейся нарушенной толерантностью к глюкозе. Известно также, что гипергликемия значительно увеличивает предрасположенность к развитию атеросклероза, хотя реальные механизмы возникновения и прогрессирования атеросклеротического процесса у человека известны только отчасти.

Среди систем, вносящих значительный вклад в развитие атеросклеротических поражений сосудов, большое значение имеет система гемостаза, в частности тромбоцитарное звено этой системы. В ряде исследований показано, что влияние многих проагрегантных субстанций на тромбоциты опосредовано через протеинкиназу С. В экспериментальных моделях, а также у больных сахарным диабетом установлено, что активация изоэнзимов ПК-С, в частности ПК-С?, происходит даже при кратковременных эпизодах гипергликемии. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, свидетельствующими, что типичные для диабета осложнения зачастую выявляются уже в момент установления диагноза заболевания, то есть они возникли еще до появления субъективных или клинических признаков болезни, на фоне предшествовавших кратковременных эпизодов гипергликемии.

Все выше приведенное подтверждает роль гипергликемии как ведущего фактора в развитии и прогрессировании осложнений сахарного диабета. Данное положение было достаточно наглядно подтверждено рядом широкомасштабных исследований DCCT, UKPDS. Это изменило подходы к лечению сахарного диабета и его осложнений, ставя компенсацию заболевания в основу всего лечения. Да и само понятие компенсации претерпело своеобразную трансформацию. Обычно используемые критерии компенсация, субкомпенсация, декомпенсация в настоящее время оцениваются с позиций низкого, высокого или очень высокого риска развития диабетических осложнений, а нормализация повышенного уровня глюкозы является основой современного лечения сахарного диабета и его осложнений. К сожалению, практический опыт свидетельствует, что достижение устойчивой компенсации заболевания является весьма весьма сложной задачей в связи с несостоятельностью физиологических механизмов регуляции обмена глюкозы в организме больного диабетом. Избежать постоянных колебаний уровня глюкозы становится возможным только при регулярном контроле ее показателей.

Из многих методов определения глюкозы крови наибольшее распростране-ние получили фотометрические методы с использованием ферментов глюкозоксидазы и 6-фосфатдегидрогеназы. Использование этих ферментов имеет то преимущество, что с их помощью определяются истинные показатели глюкозы крови. В настоящее время эти методы считаются классическими и используются в автоматических и полуавтоматических системах в основном в лабораториях медицинских учреждений. Для индивидуального пользования широкое распространение получили экспресс-методы. В настоящее время различными фирмами созданы разнообразные варианты глюкометров, представлящих комплект прибор-реактивная полоска. Удобство этих приборов заключается в том, что реагенты, необходимые для определения глюкозы, фиксированы на реактивной индикаторной полоске (РИП), что значительно упрощает их использование в повседневной жизни. К большому сожалению, многообразие импортных приборов, представленных на рынке Украины, не сделало их более доступными для отечественного потребителя. Это, в первую очередь, обусловлено высокой стоимостью расходных материалов, а именно тест-полосок, цена на которые колеблется в пределах 2,5 - 3 грн. за 1 полоску. При необходимости многократных определений гликемии в течение суток это создает значительные финансовые трудности для пациента, поскольку в Украине отсутствует закон, обеспечивающий доступность средств контроля гликемии за счет бюджетных средств. В этой связи для больных сахарным диабетом значительный интерес представляет глюкометр, состоящий из комплекта прибор-реактивная полоска “Глюкофот-II”-“Гемоглан”, созданные ПВП "Норма" и позволяющий опреде-лять глюкозу в цельной крови в диапазоне концентраций 2,0 - 30,0 ммоль/л. Это единственный отечественный комплект, созданный по аналогии с зарубежными образцами, но существенно отличающийся своей ценой. Так, при цене прибора, сопоставимой с импортными аналогами, цена на расходные материалы (тест-полоски) в 5-6 раз ниже. Как показали клинические испытания, проведенные в специализированных центрах, комплект “Глюкофот-II”-“Гемоглан” по точности и воспроизводимости результатов практически не отличается от таких зарубежных аналогов как “Supreme “ и “One Touch”, а постоянное наличие тест-полосок в аптечной сети является еще одним важным достоинством данного комплекта.

Как показывает клинический опыт, в ряде случаев контролировать заболевания можно путем определения содержания глюкозы в моче. При этом используют различные схемы определения: в моче, собранной за сутки, или в определенные периоды суток. Повышенное содержание глюкозы в суточной моче указы-вает на высокий уровень ее в крови и свидетельствует о декомпенсации заболевания, хотя и не позволяет определить в какое конкретно время суток возникает гипергликемия. Определение глюкозурии в отдельные периоды суток дает возможность более точно определить в какое время отмечается наибольшая нестабильность показателей гликемии, что позволяет провести соответствующую коррекцию сахароснижающей терапии. Иногда, определяя глюкозу в моче, полученной через 10-15 минут после опорожнения мочевого пузыря, можно с определенной долей вероятности оценить выраженность гипергликемии в данный момент.

Для определения глюкозы в моче. ПВП "Норма" с 1991 г выпускает реактивно-индикаторные полоски "Глюкотест", позволяющие определять концентрацию глюкозы в диапазоне 0,1 - 2,0%.

Низкая стоимость полоски "Глюкотест" - 12 копеек, делает ее весьма доступным средством контроля сахарного диабета, что, учитывая изложенное выше, является важнейшей составляющей лечения заболевания и его хронических осложнений.

научно-популярный журнал "ДИАБЕТИК" 1/2002